Serviksin Kanser Öncülü Hastalıkları (CIN)

Prof. Dr. Cem Baykal

Serviks (Rahimağzı) Kanseri serviks hücrelerinin HPV (Human Papilloma Virüs) ile enfekte olarak anormalleşmeleri ve yavaşça kanser hücrelerine dönüşmeleri sonucu ortaya çıkar. HPV cinsel yolla bulaşan ve toplumda hayat boyu %80 oranda karşılaşılan bir virüstür. Servikal tarama yani smear testi bu HPV tarafından bozulan anormal hücreleri bulunduran kadınları henüz tedavi edilebilir erken “kanser öncesi” evredeyken bulmak için yapılır.

Türkiye’de servikal tarama 20 ile 65 yaş arasındaki tüm kadınlara yapılmalıdır. Ülke ve kültürel nedenler dolayısıyla bu test cinsel ilişki ya da evlilik sonrası yapılmaya başlanmaktadır. Menapoza girmiş olmak, tüplerini bağlatmış olmak ya da cinsel yaşamı olmamak smear alınmamasını gerektirmez. Doktorunuz bu konuda size yardımcı olacaktır.

Türkiyede bu konuda oluşmuş kesin bir takvim bulunmasa da doktorunuz aksini önermediği sürece 20 yaşından sonra yıllık smear testlerinizi yaptırmanız önerilir. Smear verme sıklığınızın uzatılması ve diğer gerekli öneriler için doktorunuzla görüşünüz.

Türkiye’de henüz tüm ülke çapında planlı ve programlı bir tarama programı olmaması nedeniyle sorumluluk büyük ölçüde siz kadınlara kalmaktadır. Avrupa ülkelerindeki gibi smear zamanınız geldiğinde sizi sağlık merkezine davet eden bir sistem olana kadar bu süreci kendiniz ve doktorunuzla planlamanız gerekmektedir.

Randevunuz menstrüasyon döneminizin ortasında, son menstrüasyonunuzun bitiminden yaklaşık 2 hafta sonra olmalıdır. Randevu almak için kliniği aradığınızda, randevuya gelmeden önce yapmanız gereken hazırlıklar size anlatılacaktır:

  • Randevunuzdan önceki 2 gün boyunca vajina içi herhangi bir tedavi kullanmaktan kaçınmalısınız
  • Randevunuzdan önceki gece cinsel ilişkiden kaçınmalısınız.

Bu tavsiyelerin amacı servikal smearınızın doğru şekilde taranmasını sağlamak ve smearın tekrarlanması için başka bir randevu almanıza gerek kalmamasını sağlamaktır.

Randevunuza gittiğinizde sizden muayene masasına uzanmanız istenecek ve spekulum adı verilen bir alet yavaşça vajinanıza yerleştirilecektir. Kadınların çoğu bu işlem sırasında ağrı yaşamaz ancak çok gerginseniz rahatsız olabilirsiniz.

Spekulum, doktora veya hemşireye serviksinizi detaylı olarak görme imkânı verir ve sonra serviks hücrelerinizden bir örnek spatül veya fırça kullanılarak alınır. Bu hücreler laboratuara gönderilir ve orada anormal hücrelerin saptanması için mikroskop altında incelenir. Anormal hücreler saptanırsa bunlar görülen anormalliklerin şiddetine göre evrelendirilir. Doktorunuza bir rapor gönderilir ve doktorunuz size sonuçlarınızı açıklayan bir mektup gönderir ya da sizin tekrar uğramanız için randevu önerir.

 

Tarama Testleri

Servikal Tarama için değişik birkaç metod vardır:

  1. Servikal sitoloji
  • Geleneksel smear testi

Klasik Pap testi 1943 yılında onu bulan kişi Georges Papanicolaou tarafından tarif edilen ile aşağı yukarı aynı şekilde yapılır. Kısa süren vajinal muayene sırasında doktorunuz küçük bir spatül veya fırça kullanarak serviksinizden hücre örneği alacaktır. Klasik Pap testinde bu hücreler derhal cam mikroskop lamına yayılır ve daha sonra lamın üzerine hücreleri korumak için sıvı spreylenir. Lam laboratuara gönderilir ve orada hücrelerin daha kolay görülebilmesi için işlemlerden geçirilir. Daha sonra var olabilecek anormal hücrelerin saptanması için mikroskop altında incelenir. Anormal hücreler saptanırsa, bunlar görülen anormalliğin şiddetine göre evrelendirilir ve doktorunuza rapor gönderilir.

  • Sıvı Bazlı Sitoloji

Sıvı bazlı sitoloji (LBC) servikal smear hazırlanmasında kullanılan yeni bir yöntemdir. LBC ile klasik servikal smear arasındaki ana fark, serviksten alınan hücrelerin cam mikroskop lamına yayılmayıp, doğrudan koruyucu sıvı içeren cam kaba koyulmasıdır. Dolayısıyla kadınlar açısından çok az değişiklik söz konusudur. Vajina muayenesi tamamen aynıdır ve servikal hücre örneği klasik servikal smear ile aynı şekilde alınır. Ancak daha sonra fırça veya spatül ile alınan örnek koruyucu sıvı içeren cam kapta yıkanır veya bekletilir. Cam kap kapatılır ve laboratuvara gönderilir; burada sıvı içerisindeki serviks hücreleri cam mikroskop lamının hazırlanmasında kullanılır. Bu noktadan itibaren, mikroskop lamı klasik servikal smear ile çok benzer şekilde işlemden geçirilir. İlk önce, hücrelerin daha kolay görülebilmesi için işlemden geçirilir ve sonra var olabilecek anormal hücrelerin saptanması için mikroskop altında incelenir. Anormal hücreler saptanırsa, anormallik şiddetine göre evrelendirilir ve doktorunuza rapor şeklinde gönderilir.

Bu testlerin güvenilirliği

Klasik Pap testi

Pap-smear testi 1940 yılında uygulamaya girmesinden buyana binlerce kadının hayatını kurtarmıştır. Ancak yine de kusursuz bir tarama testi olduğu söylenemez. Pap testi bazı anormal hücreleri de atlayabilir (yanliş negatif test sonucu) ya da normal olan bazı hücreler anormal olarak adlandırılabilir (yanlış pozitif test sonucu).

Bu hatalar genellikle şu sebeplerden olabilir:

  • Anormal hücrelerin bulunduğu bölge örnek alınan fırça ya da spatula tarafından es geçilebilir,
  • Bu hücreler fırça ya da spatula tarafından alınmış ancak incelenen cama taşınamamış olabilir,
  • Alınma ve cama aktarılmada bir sorun olmasa bile inceleyen kişinin tecrübesine bağlı olarak atlanabilir,
  • Anormal olarak bildirilen hücreler başka sebeblerden böyle gözükmektedir ve kanserle ilgileri olmayabilir.

Bu nedenlerden dolayı Pap testi düzenli olarak tekrarlanırsa etkili bir tarama programı olarak işlev görür. Yüksek kaliteli servikal kanser tarama programı bu hastalıktan %80 oranında korunma sağlar.

Sıvı Bazlı Sitoloji (LBC)

LBC klasik smear yöntemine gore bazı avantajlar sunar ve güvenilirliği daha fazladır:

  • Klasik smear de serviksten dökülen hücrelerden elde edilenlerin laboratuara gönderilmesi söz konusuyken, sıvı bazlı sitolojide kullanılan fırça tamamen laboratuara gönderildiği için bütün hücreler incelenebilir
  • Sıvı bazlı sitoloji kan ve mukus gibi hücre artıklarını inceleme ortamından uzaklaştırdığı için yetersiz ya da yanlış değerlendirme çok daha azdır.

Anormal bir test sonucu

Servikal smear sonuçlarının büyük kısmı normaldir ancak bazıları değildir. Sonucunuz anormal ise, bu anormal serviks hücrelerinin saptandığı anlamına gelir. Genellikle bunlar hafif anormalliklerdir ve kanseriniz olduğu anlamına gelmez. Gerçekte, anormal servikal smearlı kadınların pek çoğunda tedaviye gerek olmaz. Ancak bazılarında tedavi gereklidir ve anormal sonuca sahip tüm kadınlar, ne kadar hafif evreli olurlarsa olsunlar, serviks kanseri gelişme risklerini azaltmak için dikkatle izlenmelidirler.

Sitoloji (smear) sonuçları

Servikal smearınızda anormal hücreler saptanırsa bunlar gözlenen anormalliklerin şiddetine (diskaryozis adı verilir) göre evrelendirilir. Bu evreleme ne tür bir takibin gerekli olduğuna karar verirken doktora yardımcı olur. Doktorunuza bir rapor gönderilecek ve doktorunuz size sonuçlarınızı bildiren yazı gönderecektir.

Ulkemizde uygulanan sınıflama sisteminde smear sonuçlarınız aşağıdaki şekilde olabilir:

  1. Normal
  2. Yetersiz smear
  3. Sınırda değişiklikler (ASCUS – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
  4. Hafif diskaryoz (LGSIL – Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)
  5. Orta ve Yüksek Dereceli Diskaryoz (HGSIL – High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)
  6. Serviks Ca

Normal

Smear sonucunuz normalse doktorunuzun önerileri doğrultusunda yıllık takibinize devam edebilirsiniz. Bu serviksinizde şüpheli bir durum ya da hastalık olmadığını gösterir.

Yetersiz smear

Yetersiz bir sonuç bu smearin sonuç vermek için yeterli hücre içermediğini anlatır. 3 ay içinde yeni bir smear vermek için davet edilirsiniz.

Sınırda değişiklikler (ASCUS – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)

Bu tanı smearinizde inceleyen patoloğun şüphe duyduğu hücreler bulunduğunu ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanınızla birlikte tekrar değerlendirilmek ve gerekirse ileri tetkiklerinizin yapılması gerekliliğini belirtir.

Hafif diskaryoz (LGSIL – Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

Bu tanı serviksinizde düşük dereceli displazi saptandığını gösterir. Eski sınıflamada CIN 1 olarak tanımlanan bu durum için gerekli tedavi ve izlem için doktorunuzdan bilgi almalısınız.

  1. KolposkopiDoktorunuz size direk olarak kolposkopi yapmak isteyebilir. Kolposkopide anormal bulgular olursa anormal bölgeden bir parça alınır (biyopsi). Bu örnek laboratuvara gönderilir ve mikroskop altında incelenerek hastalık teşhis edilir.

HPV testi

Doktorunuzun ve başvurduğunuz hastanenin olanakları ve konu hakkındaki tecrübe ve bilgi birikimine göre değişmekle birlikte bazı durumlarda doktorunuz size HPV testi yaptırmaya yönlendirebilir. Sonuca göre ise kolposkopi ya da izlem gibi kararlar alınabilir.

servikal intraepitelyal neoplazi

Orta ve Yüksek Dereceli Diskaryoz (HGSIL – High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)

Bu tanı serviksinizde yüksek dereceli displazi saptandığını gösterir. Eski sınıflamada CIN 2 ve 3 olarak tanımlanan bu durumda gerekli tedavi için gecikmeden doktorunuza başvurmalı ve tedavinize başlamalısınız. Unutmayınız ki özellikle bu gruptaki hastaların tedavi edilmediklerinde serviks kanserine ilerleme oranları daha yüksektir. Tedavi sonrası izlem de zorunludur

 

Kolposkopiye mi yönlendirildiniz?

Kolposkopi

Kolposkopi siz normal jinekolojik muayene masasında yatarken doktorunuzun bir çeşit insan dokusuna bakmak amaçlı büyük mikroskopla rahimağzınızı büyüterek incelemesidir. Bu inceleme sırasında ekstra bir ağrı ya da işlem yoktur. Kısaca muayene sırasında doktorunuzun rahimağzınızı direk gözle değil büyütücü bir optik mercek sistemi ile incelemesidir.

Kolposkopide servikal smear alınması sırasında kullanılana benzer bir pozisyonda özel bir sedyeye sırtüstü yatmanız gerekir. Serviksinizi açık bir şekilde görebilmek için, vajinanızın içerisine spekulum yavaşça sokulur. Bazen servikal smear alınır. Bu işlemden sonra doktor veya hemşire kolposkop kullanarak vajinanızın dışından serviksinize bakar. Bu sırada anormal bölgelerin görülmesini kolaylaştırmak amacıyla serviksinize farklı sıvılar uygulanabilir.

 

colposcopy-kolposkopi

 

Kolposkopide hiçbir anormallik gözlenmezse, sonraki adımlar servikal smear sonucunuza bağlı olarak değişir. Doktorunuz veya hemşireniz size bu seçenekler hakkında bilgi verecektir.

Bir anormallik saptanırsa, tedavinin gerekip gerekmediğine karar vermek amacıyla anormal bölgeden küçük bir örnek (biyopsi) alınabilir. Bazen, orta veya şiddetli diskaryozis gösteren servikal smear nedeniyle kolposkopiye gönderilmişseniz, size doğrudan tedavi tavsiye edilebilir. Bazı kadınlar duruma hızla müdahale edildiği için bunu tercih ederler. Doktorunuz veya hemşireniz bunun avantajları veya dezavantajları konusunda sizi bilgilendirecektir.

Serviks kanserinin öncül hastalıkları konusundaki video için tıklayınız

 

Biyopsi

biyopsi

Biyopsi serviksteki anormal bölgeden iğne başı büyüklüğünde küçük bir doku örneği alınmasıdır.

Kadınların çoğu biyopsi yapılırken sadece çok hafif bir acı hissederler. Biyopsi örneği laboratuvara gönderilir ve mikroskop altında anormal hücre saptamak üzere incelenir. Biyopsi yapıldıktan sonra, 3 veya 4 gün az miktarda kanama olabilir. Hijyenik pet veya tampon kullanabilirsiniz.

Biyopsi sonuçları

Biyopside anormallik saptanırsa bu durum anormalliğin şiddetine göre evrelendirilecek ve doktorunuza rapor şeklinde gönderilecektir. Serviks biyopsisindeki anormalliklere Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CİN) adı verilir ve evreleme CİN 1 (hafif) ile CİN 3 (şiddetli) arasında değişir.

CIN 1 (LGSIL)

Biyopside hafif anormallikler saptanmıştır. Bu sonuca sahip olan kadınların yarısından fazlası tedaviye ihtiyaç duymaz çünkü bu anormallikler kendiliğinden ortadan kalkar. Ancak bazı kadınlarda tedavi edilmesi gereken serviks hastalığı olabilir veya gelişebilir. CİN 1 takibi bu nokta akılda tutularak tasarlanmıştır.

Sınırda ya da hafif diskaryoz nedeniyle kolposkopiye yönlendirildiyseniz ve biyopsinizde CIN1 (LGSIL) bulunduysa iki izlem yöntemi vardır.

  1. Kolposkopi normal ise, size 6 ay sonra servikal smearı tekrarlamanız önerilecektir. Tekrar yapılan bu servikal smear:
  • Normaldir- rutin tarama için tekrar geleceksiniz
  • Sınırda değişiklikler -12 ay içerisinde tekrar servikal smear yaptırmanız önerilecektir
  • Hafif diskaryozis (LGSIL)- 12 ay içerisinde tekrar kolposkopi yaptırmanız önerilecektir
  • Orta veya Şiddetli (HGSIL)- doğrudan kolposkopiye sevk edileceksiniz
  1. Kolposkopi düşük evreli hastalığı gösterirse, 6 ay içerisinde tekrar kolposkopi yaptırmanız önerilecektir. Bazen, koşullara bağlı olarak, serviks kanseri gelişme riskini azaltmak için anormal bölgenin uzaklaştırılması amacıyla tedavi için tekrar gelmeniz tavsiye edilebilir.

CIN 2 (HGSIL)

Biyopside orta derecede anormallikler saptanmıştır. CIN 2 şeklinde sınıflanan anormalliklerin ilerleme olasılığı daha fazladır. Dolayısıyla, bu sonuca sahip
kadınlara genellikle serviks kanseri gelişme riskini azaltmak için anormal bölgenin uzaklaştırılması amacıyla tedavi için tekrar gelmeleri tavsiye edilir.

CIN 3 (HGSIL)

Biyopsinizde ciddi anormallikler saptanmıştır. CIN 3 şeklinde sınıflanan anormalliklerin ilerleme olasılığı yüksektir. Dolayısıyla, bu sonuca sahip kadınlara genellikle serviks kanseri gelişme riskini azaltmak için anormal bölgenin uzaklaştırılması amacıyla tedavi için tekrar gelmeleri tavsiye edilir.

TEDAVİ

Anormal serviks hücrelerinin çoğu tedaviye gerek kalmadan, kendiliğinden ortadan kalkar. Bazen bunlar ortadan kalkmadığında veya şiddetli evrede anormallik gösterdiklerinde serviks kanserine dönüşmemeleri için uzaklaştırılmaları gerekir.

Bunun için birçok tedavi yöntemi vardır:

Kriyoterapi

Kriyoterapide küçük metal bir levha donma noktasının altına indirilir ve anormal hücreleri dondurarak ortadan kaldırmak için serviks üzerine yerleştirilir. Kriyoterapi bazı jinekologların muayenehanelerinde veya hastanelerin jinekoloji polikliniklerinde uygulanabilmektedir. Neredeyse hiç ağrıya yol açmaz ve genellikle lokal anestezi gerekmez.

Lazer

Bu prosedürde anormal hücreleri buharlaşmalarını sağlayacak derecede ısıtmak için lazer kullanılır. Lazer tedavisi genellikle hastanelerin jinekoloji kliniklerinde uygulanır ve ağrısız olması için lokal anestezi kullanılır.

LEEP

Loop diatermi (LEEP veya LLETZ olarak da bilinir). Bu, bugün tedavide kullanılan en yaygın ve basit tedavidir. Bu prosedür anormal hücreleri ortadan kaldırmak için, elektrik ile ısıtılan küçük bir tel loop kullanır. Loop diatermi bazı jinekologların muayenehanelerinde veya hastanelerin jinekoloji polikliniklerinde uygulanabilmektedir. Ağrısız olması için lokal anestezi kullanılır.

 

 

Kone biyopsisi

Koni biyopsisi serviksten koni şeklinde bir doku parçası kesilerek anormal hücrelerin çıkarılmasında kullanılır. Bunun için tel lup (yukarıdaki Loop Diatermiye bakınız), lazer veya özel bir bıçak kullanılabilir. Bu tedavi lokal anestezi veya genel anestezi altında uygulanabilir. Genel anestezi kullanılırsa, hastanede bir gece kalmak gerekebilir.

kone biyopsisi

TEDAVİ SONRASI

Tedavinizin ardından 3 veya 4 hafta boyunca kanlı akıntınız olabilir. Bu dönemde:

  • Tampon değil, hijyenik pet kullanmalısınız,
  • Aşırı egzersizden kaçınmalısınız,
  • Bir ay süreyle cinsel ilişkiye girmemeli ve bir ay geçtikten sonra da bir ay daha -bölgenin iyileşme döneminde- sadece prezervatif ile korunarak ilişkiye girmelisiniz.

Anormal serviks hücrelerinin tedavisi genellikle çok başarılıdır ve kadınların çoğu başka problem yaşamazlar. Az sayıda kadında anormal servikal smearlar devam eder ve bazılarında ek tedavi gerekebilir. Dolayısıyla doktorunuz size artık gerekmediğini bildirinceye kadar, belki de başka kolposkopi ile düzenli servikal smear kontrolü yaptırmanız çok önemlidir. Bu tedaviler genelde çocuk sahibi olma kapasitenizi veya cinsel hayatınızı etkilemez.

Bu konuda güvenilir ve kar amacı gütmeyen bir kurum olan ECCA (European Cervical Cancer Association) –Avrupa Serviks Kanseri Birliği- tarafından hasta eğitimi amacıyla üretilmiş broşürlerinizi Broşür 1 Broşür 2 Broşür 3 indirebilirsiniz