Overler (yumurtalıklar) her kadında uterusun (rahim) her iki yanında bitişik halde bulunan ve üreme faaliyeti için yumurta üretmek ve kadınlarda cinsel hormonların üretimini yapmak görevi olan ana üreme organıdır. 

Over (Yumurtalık ) Kanserleri köken aldıkları hücre tipine bağlı olarak 3 ana başlıkta incelenir. Bunlar Epitelyal Over Kanserleri, Germ Hücreli Over Kanserleri ve Sex-Kord Stromal Kanserlerdir. İlk çeşidi dışındaki tipler daha nadir görüldüğü için halk arasında yumurtalık kanseri olarak bilinen ve karında su toplanması, nefes darlığı gibi kötü belirtileri olan hastalık epitelyal over kanserleridir.

 Epitelyal Over Kanseri

Kadın kanserleri arasında altıncı,  jinekolojik kanserler arasında 2. sıradadır. Total kadın kanserlerinin %4’ü, jinekolojik kanserlerin %27’sini oluştururlar. Tanıda olguların %70’i ileri evrede bulunmaktadır. En çok ölüme yol açan jinekolojik kanserdir. Cerrahi ve kemoterapideki ilerlemelere rağmen tedavi sonuçlarında istenilen düzeye henüz ulaşılamamıştır. 5-yıllık yaşam %30-40 arasında değişmektedir.

İnsidans ve epidemiyoloji: Malign epitelyal over tümörleri özellikle 50 yaşın üzerinde gözlenirler. Ortalama görülme yaşı 59, en sık karşılaşıldıkları yaş grubu ise 60-64’dür. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski yaklaşık %1,4’tür. İnsidans açısından ülkeler arasında homojen bir dağılım yoktur.

Etiyoloji: Over kanserinin gerçek nedeni belli değildir. Ancak epidemiyolojik çalışmalar sonucunda risk faktörleri belirlenmiştir. Bu faktörler başlıca çevresel, endokrin, genetik ve diğer faktörler olarak sınıflanabilir. Bu faktörlerin çoğunluğu over kanseri gelişimini arttırıcı olmasına karşın bazıları önleyici niteliğe sahiptir

Epitelyal Over Ca alttipleri

Seröz

Müsinöz

Endometrioid

Berrak Hücreli (Clear cell)

Undiferansiye

Over kanserlerinin çoğunluğu rastlantısal olarak görülür ancak %5-13’ü herediter (ırsi) faktörlerle ilişkilidir. Bunlar 3 kategoriye ayrılırlar.

1. Özgül over kanseri ailesi: Epitelyal over kanseri riski fazladır, oran 1. ve 2. derece akrabalardaki over kanseri sayısına bağlı olarak artmaktadır. Ailede 2 tane 1. derece akrabada over kanseri varsa %50 oranında over kanseri görülür. Ailede tek bir 1. derece akrabada over kanseri varsa kanser riski 2-4 kat artmıştır. Bu tür kanserler genellikle sporadik olgulardan ortalamada 10 yaş daha erken görülürler
2. Meme-over kanseri ailesi: Ailede meme ve over kanserli üyeler vardır. Otozomal dominant geçiş gösterir. Bu sendromla ilgili olarak BRCA1 ve BRCA2 genleri saptanmıştır. BRCA1 veya 2 için heterozigot olan kadınların tüm hayatları boyunca over kanseri geliştirme riski %16 ile %60 arasındadır.
3. Herediter kolorektal kanser ailesi (Lynch II sendromu): Bu sendromda multipl adenokarsinomlar gözlenir. Bunlar kolon, over, endometrium, meme ve diğer gastrointestinal ve genitoüriner kanserlerdir. Bu aile üyeleri normal populasyondan 3 kat daha fazla kanser geliştirirler.

Tarama: Over kanserinde arama-tarama yöntemleri serviks kanserindeki gibi güvenli ve yeterli değildir. Over kanserinde arama tarama yöntemleri pelvik muayene, transvaginal ultrasonik inceleme ve tümör belirleyicileridir. Yıllık pelvik muayene ile asemptomatik erken evre over kanserinin tespit edilebilme şansı 1/10.000 ‘dir. Tümör belirleyicilerinden özellikle CA 125 taramada kullanılır. Yüksek risk grubundaki kadınlarda (BRCA1 ya da BRCA2 için heterozigot olanlar ve HNPCC ailesinden gelenler) transvajinal USG ve CA125 kullanılarak tarama yapılması gerekliliği literatürde kabul görmüştür. Yapılacak bu taramanın bu kadınlarda over kanserinin erken evrede yakalanmasına yarayıp yaramayacağı bilinmemekle birlikte mortaliteyi düşürdüğü bilinmektedir. Meme ovar kanseri ailesinden gelen kadınlarda da genetik mutasyon saptanmasa bile tarama yapılmalıdır.

Ailesel over kanseri ailelerine mensup kadınlarda profilaktik ooferektomi önerilmektedir. Bu ailelerde over kanserinin 40 yaşından önce görülmediği bilgisine dayanarak profilaktik ooferektomi kadının 40 yaşını geçmesineden ya da ailesini tamamlamasından sonraya ertelenebilir.Bu hastalara overlerinin alınmasına rağmen karın içi karsinamatozis riskinin küçük de olsa devam ettiği açıklanmalıdır.

GERM HÜCRELİ OVER KANSERLERİ

Over kaynaklı malignansilerin yaklaşık %10 kadarını oluştururlar. Tüm over neoplazileri göz önüne alındığında bu oran %20-25 olur. Genellikle genç yaşta görülürler. İlk 20 yaştaki over tümörleri içinde %70’lik kısmını germ hücreli over tümörleri oluşturur. Başlıca 7 ana grupta incelenirler. Prezentasyonları ve tedavileri açısından ortak özellikleri vardır. Agresif seyirlidirler ancak kemoterapiye duyarlı tümörlerdir.

Germ hücreli over tümörlerinin sınıflandırması.

1. Disgerminom
2. Teratom
3. İmmatür Teratom
4. Matür Teratom
5. Solid
6. Kistik

Dermoid kist (matür kistik teratom)

Malign transformasyonlu dermoid kist

3. Monodermal ve ileri derecede spesiyalize
4. Struma ovarii
5. Karsinoid

iii. Struma ovari ve karsinoid

1. Diğer
2. Endodermal Sinus Tümörü (EST)
3. Embriyonal Karsinom
4. Poliembryoma
5. Koryokarsinom
6. G. Mikst formlar

Klinik: Nisbeten yavaş ilerleyen epitelyal over tümörlerinin aksine germ hücreli over tümörleri oldukça hızlı ilerlerler ve subakut veya akut pelvik ağrıya yol açarlar. Bu ağrı kapsüler distansiyon, torsiyon, rüptür, hemoraji veya nekroza bağlı olabilir. İleri evrelerde ise asit ve abdominal distansiyon ortaya çıkar.

En önemli muayene bulgusu pelvik kitledir. Özellikle solid ve semisolid kitleler malignite yönünden önemli kriterlerdir. Pelvik kitlelerde Alfa fetoprotein (AFP) (EST için), Human koryonik gonadotropin (hCG) (Koryokarsinom ve embryonal karsinom için), Laktik dehidrogenaz (LDH), Plasental alkalen fosfataz (PLAP) (disgerminom için) gibi tümör belirleyicileri ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Tanı: Semptomlar, bulgular, tümör belirleyicileri ve risk faktörleri (yaş gibi) birlikte değerlendirilerek tanıya gidilir. Premenarşal kızlarda 2 cm üzerindeki veya reprodüktif çağda 8 cm üzerindeki kitleler cerrahi eksplorasyona tabi tutulmalıdır.

Cerrahi eksplorasyon düşünülen hastalara tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, akciğer grafisi çekilir. Premenarşal kızlarda disgenetik gonad olasılığı göz önüne alınarak karyotipleme gereklidir.

Genç kızlık ve reprodüktif dönemde 8 cm altında kistik lezyonlarda 2 ay oral kontraseptif ile bekleme uygun olur. Bu dönem zarfında regresyon olursa takibe devam edilir.

Disgerminoma: En sık germ hücreli tümördür. %30-40 olgudan sorumludur. Tüm over kanserlerinin %1-3’ünü oluşturur. Olguların büyük bir kısmı 10-30 yaş arasında görülür. Gebelikle beraber olan tüm over malignansilerinin %20-30’u disgerminomdur. %5 kadar olgu disgenetik gonadlarda (streak gonad, 46 XY, 45X/46 XY gibi) gelişir.

Tedavi temel olarak cerrahidir.

İmmatür teratomlar: İmmatür teratomlar embryonal dokulara benzer elemanlar içerirler. 2. sıklıkla rastlanan malign germ hücreli tümördür. 20 yaş altındaki tümörlerin %20 kadarını oluşturur. Genellikle 10-20 yaş arasında görülürler. Histopatolojik özelliklerine göre 3 grade’de incelenirler. Hücre embryonaldir, hücreler atipik ve mitotik aktivite göstermektedir.

Preoperatif prezentasyon ve değerlendirme diğer germ hücreli tümörlere benzer. Tümör markerleri negatifdir. Nadiren matür teratomlar gibi radyolojik grafilerde kalsifikasyonlar içerir

Endodermal sinus tümörü (EST): Primitif yolk kesesinden kaynaklandığı için yolk kesesi karsinomu olarak da adlandırılır. 3. sıklıkta görülen germ hücreli malign tümördür. Ortalama yaş 18’dir. Olguların 1/3’ü premenarşaldir. Tümörden AFP salınır ve bu marker hastalığın tanı ve takibinde kullanılır. Alfa 1 antitripsin daha az oranda salınan bir markerdir. Klinik prezentasyon diğer germ hücreli tümörlere benzer.

Embriyonal karsinom: Çok nadir bir over tümörüdür. Ortalama 14 yaş civarında görülürler. Estrogen salgılayarak puberte prekoks ve irregüler vaginal kanamalara yol açarlar. Prezentasyon diğer germ hücreli over tümörlerine benzer. Genellikle tanıda erken evrededir. Sıklıkla AFP ve hCG tümörden salgılanır ve bu markerler tedaviye yanıtı belirlemede kullanılır.

Overin koryokarsinomu: Overin nongestasyonel koryokarsinomu son derece nadir bir tümördür. Hastalar genellikle 20 yaş altındadır.

Poliembryoma: Tümör her üç germ yaprağına ait erken embriyonik cisimlerden oluşur. Çok nadirdir. Psödopuberteye yol açabilir. Genellikle ilk on yaş içinde görülür. 

SEKS KORD STROMAL OVER KANSERLERİ

Overin seks kord stromal tümörleri tüm over malignansilerinin %5-8’ini oluştururlar. Bu tümörler seks kord ve ovarian mezenkimden oluşurlar .

Granülosa hücreli tümörler: Reprodüktif çağda görülürler. Sıklıkla estrogen salgılarlar. Ancak hormon salgılamayan veya androgen salgılayan tipleri de vardır. Sıklıkla menstrüel bozukluklara yol açarlar. %5 kadar olguda endometrial kanser ve %20-25 olguda endometrial hiperplaziye yol açarlar. Semptom ve bulguları nonspesifikdir, diğer over kanserlerine benzer. Low-grade malignansi olarak incelenirler.

Sertoli-Leydig hücreli tümör: 30’lu ve 40’lı yaşlarda görülürler. Çok nadir tümörlerdir. Over kanserlerinin %0.2 kadarını oluştururlar. Low-grade biolojileri vardır. Androjen salgılama nedeniyle %70-85 klinik virilizasyona yol açarlar. Nadiren estrogen salgılarlar. %1 olguda bilateraldirler.

OVER KANSERİNDE TEDAVİ. 

EVRELEME CERRAHİSİ

DEBULKİNG CERRAHİSİ

Over Kanserinde hastalığının evrelenmesi yani yaygınlığının saptanması işlemi sadece cerrahi ile yapılabilir. Görüntüleme yöntemleri ya da muayene ile hastalığın evresi belirlenemeyeceği gibi tedavi de bu şekilde planlanamaz.

Over kanseri için yapılması gereken ve tıbben evreleme cerrahisi ya da debulking cerrahisi olarak adlandırılan bu ameliyat jinekolojik onkologlarca yapılması gereken çok büyük ve kapmsalı bir cerrahidir. Günümüzde tüm teknolojik gelişmelere rağmen laparoskopik ya da robotik cerrahi yöntemleriyle çok erken evreler dışında yapılamayan, hastanın karın bölgesinin klasik cerrahi yöntemiyle açılmasını gerektiren bir ameliyattır. Bu cerrahi sırasında genç ve çocuk beklentisi olan hastalarda ancak erken evrede yapılabilen doğurganlık koruyucu cerrahi dışında tüm hastalarda uterus ve overler ( rahim ve yumurtalıklar) alındığı gibi hastanın karın zarı ve lenf nodları da alınmaktadır.

Bu cerrahinin gerektiği gibi detaylı yapılmaması,  jinekolojik onkoloji cerrahisi eğitimi almamış kişilerce yapılmasını hastanın kanser karşısındaki savaşını sekteye uğratacağı gibi çoğunlukla “eksik ameliyat” ya da “tekrarlama” nedeniyle tekrar ameliyat edilmesini gerektirir. Çok erken evreler dışında hastalar genellikle operasyon sonrası da kemoterapi almak durumunda kalabilir. Yumurtalık kanserinde istisnalar dışındaki cerrahi şekli “optimal debulking” denilen ve karın boşluğu içinde 0.5 cm den büyük hiçbir tümör parçası kalmaması esasını amaçlayan bir ameliyattır. İleri evre over epitelyal kanserlerinde ameliyat hastanın dalağının ya da karaciğerinin tümör içermesi nedeniyle bu organlarda da cerrahi gerektirebilir, bağırsaklar kanser hücrelerinde işgal edildiyse bağırsak çıkarılması gerekebilir. Bu yüzden jinekolog onkolog sıfatına sahip cerrahlar tarafından başka branşlarla işbirliği içinde gerçekleştirilir. Bu mantık dahilinde “optimal debulking” şeklinde yani gerekli ve yeterli şekilde tümörü temizlenen hastaların sağkalım ve tedavi başarısı eksik ameliyat olarak sonrasında aynı kemoterapileri alan hastalara göre belirgin olarak iyidir, yani bu ameliyatın düzgün ve gerektiği detaylı şekilde yapılması hastanın hayatını direkt etkileyen bir faktördür.

Bu ameliyatta saptana tümör yaygınlığı (patolojik olarak) hastanın evresini ve buna bağlı olarak 5 yıl sonunda sağlık durumunun ne olacağını belirlemektedir (sağkalım).

Bu tıbbi uygulamalar genellikle epitelyal over kanserlerinde geçerli olmakla birlikte diğer over kanseri tiplerinde hastaya ve tümörün çeşidine bağlı değişiklikler yapılabilir.